Les traitements hormonaux

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Pourquoi prescrire un traitement hormonal ?

L’objectif des traitements hormonaux est de réguler le cycle ovarien et/ou la prolifération et par conséquent l’épaisseur de l’endomètre.

Il est possible de prescrire des traitements hormonaux à une patiente, que ce soit dans un contexte de nécessité contraceptive ou non. En cas de projet de grossesse, il conviendra en revanche d’utiliser des traitements non contraceptifs (principalement à base de progestérone seule en phase lutéale).

Le choix du traitement hormonal dépendra de sa composition en hormone (progestérone +/- oestrogènes) mais aussi des éventuelles contre-indications existantes.

Plus de 40 spécialités hormonales sont disponibles mais toutes ne sont pas remboursées.

On distingue :

• Les contraceptions oestro-progestatives (COP) dont la prise peuvent être orales ou non orales.
• Les pilules microprogestatives.
• Les Dispositifs Intra-Utérins (DIU) au LEVONORGESTREL.
• Les macro-progestatifs seuls : d’ACÉTATE DE CHLORMADINONE et de NOMEGESTROL.
• Progestatif hybride ou DIENOGEST.

Les différentes indications et recommandations sont détaillées sur le site de l’ANSM : https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/recommandations-dutilisation-et-de-suivi-des-femmes

Les Contraceptions oestro-progestatives (COP)

L’utilisation et les contre-indications des COP

Les COP sont composées d’un progestatif de synthèse associé à de l’ethinyl estradiol (EE) ou à un estradiol naturel. La dose d’EE va dépendre de l’âge de la patiente, de son poids, et de la tolérance.

Les COP présentent plusieurs contre-indications qu’il faut bien rechercher avant toute prescription ou renouvellement :

• Accident thromboembolique veineux ou artériel (actuel ou antécédent).
• Hypertension artérielle non contrôlée.
• Diabète avec complications vasculaires.
• Tabagisme après 35 ans, migraines avec aura (quel que soit l’âge).
• Tumeurs estrogéno-dépendantes, tumeurs hépatiques et les hépatopathies sévères.

En cas de SUA chez une femme jeune, en particulier avant l'âge de 15 ans, on privilégiera des COP dosées à ≥ 30µg ce qui favorisera une meilleure minéralisation osseuse).

Si des signes cliniques d'hyperoestrogénie se manifestent, tels que des mastodynies, des nausées ou un œdème, on réajustera le traitement en optant pour une COP moins dosées en EE, ou alors à base d’estrogènes naturels.

Il est possible de changer de progestatifs pour un progestatif plus atrophiant en cas de persistance de SUA (ex : le DIENOGEST+ 30 µg d’EE est plus atrophiant que le LEVONORGESTREL + 30 µg d’EE).

Ces pilules contenant des estrogènes naturels dites de 3ème ou 4ème génération ne sont pas remboursées et sont prescrites plutôt en 2ème ou 3ème intention, après échec ou intolérance des pilules de 2ème génération (pilules avec un plus faible risque de thrombo-embolique).

La prise de COP par voie orale

Il existe 2 modalités de prises des COP par voie orale :

• En discontinu : les COP se prennent habituellement 21J/28, ou 28j/28 en cas de placebos (21 cp actifs + 7 placebos). Certaines spécialités comportent 24 cp actifs et 4 placebos, ce qui permet d’obtenir des règles moins abondantes.
• En continu : un schéma 21j/21 (ou sans prise des placebos), est possible et vise à obtenir une aménorrhée. Le principal risque de ce schéma est l’apparition de spottings (petits saignements quotidiens), parfois abondants chez les patientes avec antécédent de SUA.

Une spécialité à base de LEVONORGESTREL 0,15mg et EE 30 µg existe avec 84 comprimés successifs (puis 7 comprimés à base d’EE 10 µgseul) : soit une prise en continu de la COP durant 84 jours.

Les COP non orales

Il existe des COP non orales :

• Le patch transdermique : 1 patch par semaine, 3 semaines/4
• L’anneau vaginal : 1 anneau à mettre dans le vagin 3 semaines/4

Ces formes galéniques possèdent les mêmes contre-indications que les pilules oestro-progestatives. Seul le mode de prise diffère. Le schéma en continu (sans la semaine d’interruption) est possible, avec également un risque de métrorragies et de spottings.

Il est à noter l'émergence récente de contraceptifs oraux combinés (COP) élaborés à partir d'estrogènes "naturels", tels que l'estradiol ou le valérate d'estradiol. L'intérêt résiderait dans une meilleure tolérance clinique et biologique, notamment en ce qui concerne les mastodynies et le profil glucido-lipidique. De plus, elles sont susceptibles de contribuer à la réduction de l'abondance du flux menstruel, bien que cet effet soit également influencé par le type de progestatif qui leur est associé, comme le NOMEGESTROL ACETATE ou le LUTENYL, DIENOGEST.

La composition en progestatif et en EE va conditionner sa prescription et dépend de l’âge de la patiente, de son poids, et de la tolérance.

Les pilules microprogestatives

Elles modifient la glaire cervicale, ralentissent ou inhibent la croissance de l’endomètre et/ou bloquent l’ovulation. Elles se prennent en continu.

Parmi les microprogestatifs disponible en France :

• LEVONORGESTREL : délai d’oubli de seulement 2h-3h donc non recommandé en pratique.
• DESOGESTREL.
• DROSPIRENONE plus récente : possède un effet anti-androgénique plus marqué, schéma de prise avec 24 cp actif + 4 placebos pour éviter les spottings continus par atrophie endométriale (intéressant en cas de métrorragies et/ou spottings sous DESOGESTREL, mais non remboursée.

La prescription des COP comme des microprogestatifs en continue est adaptée dans l’indication des SUA car permet une aménorrhée.

Les Dispositifs Intra-Utérins (DIU) au LEVONORGESTREL :

Ces dispositifs intra-utérins hormonaux diffusent localement un progestatif (LÉVONORGESTREL) dans la cavité utérine. Ils sont mis en place dans l’utérus par un médecin ou une sage-femme, lors d’une consultation. Leur durée d’efficacité est de 5 à 6 ans.

Deux dosages de LÉVONORGESTREL sont disponibles mais seuls les DIU dosés à 52mg de LÉVONORGESTREL ont l’AMM pour les ménorragies.

Ces dispositifs peuvent être proposés aux femmes n’ayant jamais eu de grossesse mais ne sont en revanche pas indiqués chez les femmes vierges.

Le DIU au LÉVONORGESTREL est un traitement de choix dans les ménorragies fonctionnelles, en cas d’adénomyose utérine et chez les femmes présentant un déficit en facteur de coagulation héréditaire ou acquis.

Les Progestatifs seuls : ACÉTATE DE CHLORMADINONE et de NOMEGESTROL

La prise d’ACÉTATE DE CHLORMADINONE et de NOMEGESTROL et leurs génériques est associée à une augmentation du risque de méningiome, dépendant de la durée de prise du traitement.

Leur prescription est donc désormais soumise à des restrictions, avec la nécessité de délivrer une information claire et loyale sur le risque de méningiome. Leur prescription ne peut s’envisager qu’en cas d’échec ou de contre-indication des alternatives thérapeutiques, avec évaluation de la balance bénéfice-risque. Une attestation d’information doit être remise aux patientes.

Une IRM cérébrale doit être réalisée au bout d’1 an de prise, puis à 5 ans, 7 ans, 9 ans (etc…) en cas de poursuite du traitement, ou plus tôt en cas de signes neurologiques (céphalées, vertiges,...).

Autres progestatifs : DIENOGEST

Il s’agit d’un progestatif hybride : effets des dérivés de la 19-nortestostérone et de la 19- norprogestérone. C’est un progestatif puissant, atrophiant pour l’endomètre et induisant donc la plupart du temps une aménorrhée.

Ses effets secondaires principaux sont des céphalées, des mastodynies, de possibles troubles de l’humeur et parfois des métrorragies.

Les effets au long cours doivent être mieux évalués avec notamment un risque de baisse de la densité minérale osseuse. Le risque de méningiome devra aussi être évalué dans les années futures puisqu’il s’agit également d’un progestatif.

• Il existe des contraceptions ou traitements hormonaux non adaptés chez les femmes présentant des règles abondantes :
• Les implants contraceptifs responsables de spottings
• Les DIU au cuivre qui augmente la durée et le flux des règles