Définition des règles abondantes
Les règles, ou menstruations, sont une perte de sang accompagnant l’élimination de la paroi interne de l’utérus à la fin de chaque cycle d’ovulation, s’il n’y a pas de grossesse. Ce phénomène normal survient chaque mois de la puberté à la ménopause. Leur quantité et les symptômes qui y sont associés peuvent varier tout au long de la vie, en particuliers autour de la puberté ou de la ménopause.
Les règles en quelques chiffres
12 à 23% des femmes décrivent des règles abondantes. Chez les adolescentes, on sait que le pourcentage diffère selon la perception ou en fonction des traitements mis en place :
- 4% des jeunes filles françaises présentes des règles hémorragiques justifiant d’un traitement médicamenteux.
- dans certains pays scandinaves, 37% des adolescentes estiment avoir des règles abondantes.
87% des femmes souffrant de règles abondantes vont présenter une asthénie, des signes de dépression et plus d’une femme sur 2 présentent une carence en Fer ou une femme sur 4 une anémie.
Il s’agit aussi la complication hémorragique la plus fréquente chez les femmes souffrant de troubles de la coagulation. Cette fréquence est estimée à plus de 70% dans certains déficits.
Les règles abondantes sont la 1ère cause d’anémie chronique et de la prise de Fer à répétition. Des règles abondantes peuvent entrainer un absentéisme scolaire ou professionnel, qui doit être reconnu et justifier de traitements adaptés.
La définition médicale des Saignements Utérins Abondants (SUA)
Il s’agit d’anomalies du cycle menstruel avec augmentation de la durée ou de l'abondance des règles. Il s’agit soit :
- de règles trop prolongées (> 7 jours).
- de règles trop fréquentes (< 21 jours).
- lorsque la quantité totale est supérieure à 80 ml par cycle (ce qui correspond environ à 5 CUP de taille moyenne, ou plus de 5 tampons ou serviettes hygiéniques/jour).
- lorsque le score de Higham (outil qui permet de quantifier les SUA) est > 100.
Les règles abondantes ont différentes causes :
A) Des causes physiques ou organiques
Il peut s’agir de causes physiques ou organiques qu’il faut rechercher en priorité devant l’apparition des règles abondantes chez une femme qui avait auparavant des règles « normales » :
- Dans la grande majorité des cas, il s’agit de lésions bénignes de l’utérus de type fibrome ou polypes utérins
- Des règles abondantes peuvent également révéler une adénomyose, qui est liée à l’envahissement du muscle utérin par l’endomètre (et qui correspond schématiquement à une endométriose de l’utérus
B) Un déficit en facteur de coagulation
Un déficit héréditaire en facteurs de coagulation principalement la Maladie de Willebrand, mais aussi une hémophilie A ou B mineure, un déficit sévère dans les autres facteurs de coagulation (FVII, FXI, FXIII…) ou une anomalie des plaquettes.
Des règles abondantes peuvent être la conséquence d’une prise de médicament dans le cadre d’un traitement anticoagulant : anticoagulant de type antivitamine K (de type PREVISCAN© ou COUMADINE©), anticoagulant oraux direct (de type XARELTO© ou ELIQUIS©), antiagrégant plaquettaire (de type PLAVIX©, ASPEGIC©)
C) Un dérèglement hormonal
Il peut également s’agir d’un dérèglement hormonal en lien avec les hormones du cycle menstruel. Les SUA peuvent être la conséquence d'un trouble du cycle menstruel, par absence d'ovulation ou dérèglement de l'ovulation.
Ce "dérèglement" est fréquent dans les 2 à 5 ans qui suivent les premières règles (ménarches), mais peut parfois s'inscrire dans un vrai déséquilibre hormonal, comme dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le bilan hormonal peut aider à en faire le diagnostic.
D) Un trouble de l'ovulation
Dans la grande majorité des cas (60%), il n’existe pas de cause organique à ces règles qui sont alors dites « fonctionnelles » ou idiopathiques, liées seulement à un trouble de l'ovulation.
Ce trouble peut se corriger avec le temps, en général dans les 5 ans après les premières règles, mais un traitement peut tout de même s'avérer nécessaire dans l'intervalle, pour traiter les saignements hémorragiques. Le traitement pourra alors être prescrit pour quelques années seulement (si absence de nécessité de contraception par la suite) et son intérêt sera ré-évaluer par la suite.
- Devant des règles abondantes entrainant une anémie chronique, il faut :
- rechercher les causes gynécologiques et/ou sanguines par la réalisation d’une échographie pelvienne et d'un bilan sanguin
- proposer des traitements symptomatiques et hormonaux adaptés
Quels sont les examens à réaliser pour rechercher une étiologie (cause) à ces règles abondantes ?
A) L'échographie pelvienne ou endovaginale
Il s’agit d’un examen indolore par ultrason réalisé au travers de la paroi abdominale ou par voie endocavitaire selon les cas. L’échographie pelvienne pourra mettre en évidence :
- Un myome (ou fibrome) qui est une tumeur musculaire bénigne de l'utérus.
- Un ou plusieurs polypes qui sont des tumeurs bénignes détectées au niveau de l'endomètre. Ils peuvent être hormonodépendants.
- De l’adénomyose qui est liée à l’envahissement du muscle utérin par l’endomètre (et qui correspond schématiquement à une endométriose de l’utérus).
- Une hyperplasie (augmentation de l’épaisseur) de l’endomètre.
Ces pathologies sont rares chez les jeunes filles et surviennent plutôt après 40 ans. Un traitement chirurgical pourra être proposé au cas par cas, après un avis chirurgical.
En cas d’échographie non contributive ou en cas de dysménorrhées (douleurs pelviennes) associées, une IRM pour être réalisée pour éliminer une endométriose.
B) Que recherche le bilan sanguin ?
Le bilan sanguin vise à :
- Rechercher une anémie (baisse du taux d’Hémoglobine ou des globules rouges).
- Détecter une diminution des réserves de Fer : baisse de la ferritine.
- Mettre en évidence d’un déficit en facteur de coagulation en particuliers un déficit en Facteur Willebrand.
- Eliminer une anomalie des hormones thyroïdiennes.
- Eliminer une grossesse en cours.
En cas de signes d’hyperandrogénie de type hirsutisme (pilosité excessive), acné… un dosage des différentes hormones peut être réalisé : FH, FSH, Prolactine
Quels sont les traitements médicaux qui vont être proposés ?
Dans la majorité des cas, l’absence de causes gynécologiques et/ou biologiques justifiera la mise en place d’un traitement médicamenteux. Il doit associer des traitements dits symptomatiques à un traitement hormonal, qui sont complémentaires du moins en début de traitement.
A) Traitement de la carence en fer : pourquoi, comment ?
L’anémie par carence martiale, ou ferriprive (manque de fer) peut être la conséquence de règles trop abondantes. Le fer, qui permet la fabrication des globules rouges, est contenu dans l’alimentation et est absorbé au niveau des intestins.
En cas de saignements trop importants, la production de globules rouges n’est plus suffisante et les réserves en fer sont sollicitées pour compenser. Alors, l’alimentation habituelle peut ne pas couvrir les besoins physiologiques en fer.
Dans le cas de règles trop abondantes, un traitement médicamenteux est nécessaire.
Différentes spécialités pharmaceutiques sont disponibles et dans cette indication, il est recommandé de prendre ce traitement en 1 prise par jour pendant au moins 3 mois.
Ces médicaments peuvent parfois être mal supportés sur le plan digestif (constipation, douleurs, diarrhées…). Il ne faut pas hésiter à prendre conseil auprès de votre médecin qui pourra vous proposer une autre spécialité.
Il pourra également être proposer d’espacer les prises à 1 jour/2.
Il est conseillé de prendre ce médicament à jeun le matin ou avant le déjeuner, mais l’horaire de la prise et éventuellement la posologie, sont à adapter en fonction de la tolérance digestive.
B) Traitement par un agent anti-fibrinolytique : pourquoi, comment ?
L’acide tranexamique est un agent antifibrinolytique dont l’action est de limiter la destruction du caillot (fibrinolyse), qui est la dernière étape du processus normal de coagulation. Ce traitement permet de limiter les règles dans leur quantité, mais pas dans leur durée.
Il existe 2 spécialités pharmaceutiques (EXACYL©, SPOTOF©) et 2 types de formulation, soit en comprimé (500 mg), soit en ampoule (1g).
Dans cette indication, il est recommandé de prendre 2 comprimés ou 1 ampoule matin et soir pendant toute la période des règles abondantes. La dose peut être augmenté à 3 fois/jour.
C) Les traitement hormonaux
Il existe de nombreuses molécules et mode d’administration. L’objectif des traitements hormonaux est de réguler le cycle ovarien et /ou la prolifération de l’endomètre. Utilisés ou non comme moyen contraceptif, leur prescription sera variable en fonction de leur composition en hormone ainsi qu’en fonction de l’examen gynécologique et/ou de facteurs comme l’âge, le poids ou la prise de tabac.
Il existe soit des traitements par voie orale soit des dispositifs sous cutanés ou intra-utérins.
Parmi les contraceptions hormonales par voie orale (pilule), on distingue :
- Les pilules oestroprogestatives : association d’hormones (œstrogène et progestatif de synthèse) qui bloque l’ovulation.
- Les pilules existent :
- soit en forme continue : pas d’arrêt entre les plaquettes ou sans prise de placebo. L’objectif voulu étant l’aménorrhée (absence de règles).
- soit en forme discontinue : 7 jours d’arrêt ou prise de placebo. Les règles sont maintenues.
Un large choix est disponible, en fonction du type et du dosage en œstrogène et progestérone, pour s’adapter à chaque femme. Certaines pilules sont remboursées, d’autres non.
- Les pilules progestatives : elles modifient la glaire cervicale, ralentissent ou inhibent la croissance de l’endomètre et/ou bloquent l’ovulation. Elles se prennent en continu.
Parmi les dispositif intra-utérins (DIU), 2 types contiennent un dosage différent d’un progestatif qui est diffusé localement dans la cavité utérine. Il est mis en place dans l’utérus par un médecin ou une sage-femme, lors d’une consultation. Sa durée d’efficacité est de 5 à 6 ans. Les femmes n’ayant jamais eu de grossesse peuvent bénéficier de ce type de contraception. Ce dispositif n’est en revanche pas indiqué chez les femmes vierges.
- Il existe des contraceptions ou traitements hormonaux non adaptés chez les femmes présentant des règles abondantes :
- les implants contraceptifs : ce type de contraception peut être responsable de saignements irréguliers et n’est pas recommandé en cas de règles hémorragiques.
- les dispositif intra-utérin (DIU) en cuivre : il augmente la durée et l’abondance des règles.